De quoi l'hôpital public est-il malade ?
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Comment expliquer la crise à l'hôpital public ? Budgets en berne, management inspiré du privé, "tarification à l'acte", "indicateurs de performance", cette vidéo détaille comment les gouvernements ont, depuis plus de 15 ans, rendu l'hôpital malade.
- L'hôpital au coeur de nos vies 0 min
- L'austérité à l'hopital 3 min 44
- Comment imposer l'austérité ? Le New Public Management 6 min 30
- Le tournant ambulatoire de l'hôpital 17 min 01
- La baisse du nombre de lits 21 min 44
- Conclusion 24 min 59
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Points clés
- Depuis plus de 10 ans, les gouvernements ont tous cherché à contrôler les dépenses des hôpitaux. De Chirac à Macron, en passant par Sarkozy et Hollande, l’hôpital a connu une longue austérité organisée. Les budgets de l’ONDAM voté pour l’hôpital ont été systématiquement en dessous des besoins de santé.
- Pour faire appliquer ces budgets resserrés, les gouvernements successifs ont bouleversé l’hôpital, son financement et son organisation, en s’inspirant du privé, avec le New Public Management.
- Avec la tarification à l’acte, la T2A, on a décidé de financer l’hôpital comme une entreprise qui produit des “actes de soins”. On a poussé l’hôpital à toujours plus de productivité, en délaissant la mesure de la qualité du soin, ou le bien-être des soignants.
- Avec l’IP-DMS, la mesure de la durée de moyenne de séjour, on a cherché à mettre les services en concurrence pour baisser autant que possible le temps que passent les soignants à l’hôpital. Moins de temps passé à l’hosto, moins de coûts !
- Avec l’instauration d’une réserve sur le budget de l’ONDAM, le gouvernement a privé les hôpitaux pendant des années d’une partie de leur financement alors même que ces derniers respectaient scrupuleusement l’austérité qu’on leur imposait.
- Cette recherche permanente d’économies à l’hôpital n’a pas eu que de mauvaises conséquences. Elle a poussé à mieux négocier le prix des médicaments et à diffuser au plus vite les génériques. La montée de l’ambulatoire et de l’hospitalisation à domicile a certes permis de faire des économies et de fermer des lits d’hospitalisation complète, mais elle a aussi souvent amélioré le soin pour les patients.
- Cependant l’austérité a été très forte. Ces mesures de “bonne gestion” n’ont pas suffi à atteindre les objectifs, il a fallu rogner. L’ambulatoire n’est pas adapté à tout le monde. La pression de la T2A a pu amener à délaisser des soins moins rentables. Dans une deuxième vidéo, on verra ensemble en détails les conséquences négatives de cette austérité imposée, notamment sur les soignants
Sources et références
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La place de l’hôpital dans notre système de soin
L’hôpital forme la pierre angulaire de notre système de santé. C’est à l’hôpital qu’on vient au monde, c’est souvent là où on meurt. C’est là où on soigne nos pires galères : fractures, cancers, crises cardiaques, covid, j’vous fais pas la liste complète.
Les services des urgences, à eux tout seuls, c’est 20 millions de passages chaque année.
L’hôpital est aussi un des plus gros employeurs de France : 1 personne sur 20 bosse à l’hosto. Parmi elles, 80 % sont des femmes.
[ SOURCES : DREES, Les dépenses de santé 2019, Les soins hospitaliers, Graphique 3 /// INSEE, Une photographie du marché du travail en 2018 /// Chiffres clés de l’égalité professionnelle entre les femmes et les hommes dans la fonction publique 2019 ]
Pour faire fonctionner cet hôpital, on dépense autour de 100 milliards d’euros chaque année soit environ 4% de notre PIB.
[ SOURCE : DREES, Les dépenses de santé 2019, Tableaux détaillés, Tableau 2 “CSBM par type de financeur en 2019” ]
Ces milliards d’euros, vous le savez si vous avez vu notre première vidéo sur le financement de la santé en France, ils sont financés à plus de 90 % par la sécurité sociale.
Cela fait que chaque année, 90 milliards d’euros de TVA, de CSG et de cotisations sociale qui proviennent de notre “pot commun” partent financer l’hôpital.
De l’austérité…. malgré des budgets en hausse
Pour comprendre les difficultés actuelles de l’hôpital et l’ampleur de l’austérité qui l’a touché, il faut d’abord comprendre que nous vivons à une période de l’histoire où les besoins de santé, les besoins de l’hôpital augmentent.
Il y a plusieurs grandes raisons à ça. D’abord, la population française augmente. On est passé entre 2000 et 2019 de 60,9 à 67,3 millions de Français. Hop, 10% en plus.
[ SOURCE : INED, Population de la France en série longue, population de la France entière au 1er janvier de l’année suivante ]
Ensuite, cette population vieillit. Les plus de 60 ans étaient 20.4% de la population en l’an 2000, ils sont 26.6% aujourd’hui.
[ SOURCE : INED, Population de la France en série longue,Répartition par âge de la population de la France entière au 1er janvier de l’année suivante ]
Une population plus âgée, c’est plus de besoins de santé. D’autant que de nouveaux traitements apparaissent, parfois très onéreux, pour traiter nos maladies.
Tout cela fait que, pour continuer à assurer une même qualité de soins, l’hôpital a besoin chaque année de davantage de moyens. Cette augmentation des budgets qui permet de continuer à soigner aussi bien, c’est l’augmentation tendancielle.
Vous la voyez ici entre 2011 et 2019. Chaque année l’hôpital a besoin de 3 à 4% de budget en + pour faire face aux besoins de santé. Ça peut paraître pas mal.
La première chose à comprendre, c’est qu’une partie de cette augmentation n’est pas “réelle”, c’est simplement la compensation de l’inflation, la hausse annuelle des prix. Si on enlève l’inflation, l’augmentation “réelle” est plus modeste, entre 1 et 3% selon les années.
Maintenant, regardons quels budgets sont votés pour l’hôpital, regardons ce qu’on appelle l’ONDAM hospitalier – mot barbare pour dire “Objectif national de dépenses de l’assurance maladie” pour l’hôpital. Depuis 10 ans, on voit sur la ligne rouge qu’il est systématiquement inférieur aux besoins.
A l’hôpital on a donc affaire à une austérité « contre intuitive ». Le budget augmente MAIS n’augmente pas autant que les besoins.
Les hôpitaux sont parvenus à dépenser moins que l’activité grâce à des mesures de “bonne gestion” – comme la meilleure négociation des médicaments qui a permis d’économiser des milliards d’euros – mais aussi grâce à des mesures du Nouveaux management public inspiré de la gestion privée.
La Révolution du financement : la tarification à l’activité (T2A)
La première révolution de l’hôpital qui s’inspire de ce New Public Management porte sur le financement de l’hôpital. C’est la “tarification à l’acte” la fameuse “T2A”.
L’idée est simple sur le papier : l’hôpital ne sera plus financé par une enveloppe globale qu’il reçoit chaque année et qu’il répartit ensuite en interne.
Chaque hôpital touche de l’argent en fonction des actes de soin effectués dans ses services. Chaque acte de soin a un prix. L’hôpital devient une entreprise de service, un producteur d’actes de soins qui ont chacun une valeur. Il faut produire plein d’actes de soins pour être financé.
En pratique c’est pas si facile de mettre un prix sur un acte médical : faut déjà bien définir chaque acte. Certains patients vont, pour le même acte, nécessiter plus de temps et plus de travail que d’autres et donc qui, forcément, vont “coûter plus cher”.
Il faut donc définir; pour chaque acte, des “groupes de malades homogènes” qui nécessitent plus ou moins boulot selon le niveau de complication.
Retenez que la tarification à l’acte c’est pas strictement “UN acte = UN Prix” mais plutôt un combo “ACTE/ type de PATIENTS/COMPLICATIONS = UN PRIX”.
Cette tarification à l’acte a été mise en place progressivement de 2004 à 2008, de Chirac à Sarkozy.
2008 c’est le tournant : à partir de 2008, toute la partie “soin” du financement de l’hôpital est prise en charge à 100 % par la tarification à l’acte.
Ça fait que, grosso modo, la T2A couvre 60 % du budget d’un hôpital – le reste c’est de l’administratif, du médico-social et évidemment de la formation (des futurs médecins, infirmiers etc).
Attention, les tarifs de la T2A ne sont pas gravés dans le marbre, ils sont revus chaque année et quand ils bougent, le plus souvent, ils baissent.
A partir de 2008, l’hôpital doit faire très attention à sa productivité. Si un acte est mal rémunéré, ça devient plus difficile d’y passer du temps ou d’y investir des ressources. Et on ne parle même pas de l’aspect “humain” du soin, du temps passé à rassurer, à écouter et accompagner les malades les plus fragiles. Ça demande trop de temps donc quand on manque, ça passe à la trappe. Le temps, parlons-en.
Réduire le temps de séjour à l’hôpital : l’IP-DMS
Le deuxième instrument de gestion de l’hôpital inspiré du New Public Management, c’est le calcul de la durée de séjour.
En 2012, les gestionnaires au gouvernement ont eu l’idée de créer un mécanisme de gestion qui répond au nom – ô combien mélodieux de IP-DMS pour “indicateur de performance sur la durée moyenne de séjour”.
Derrière ce joli acronyme se cache un indicateur qui fixe, pour chaque combo ACTE / type de PATIENT / COMPLICATION une durée moyenne de séjour et qui évalue la performance des hôpitaux en fonction de ce critère.
Le but de cet indicateur est d’inciter les hôpitaux à diminuer au maximum le temps que les malades passent à l’hôpital. Toujours pour faire des économies. Parce que si les malades restent moins longtemps, ça libère des lits plus vite pour en prendre des nouveaux, et réaliser plus d’actes de soins… payés selon la T2A.
La boucle est bouclée. Alors, comment marche l’IP-DMS ?
Si pour un acte, ton hôpital est noté 1 – il est pile dans la durée moyenne de l’année.
S’il est noté 1.04, tes malades restent 4% plus longtemps que la moyenne, c’est pas bien du tout et tu te fais tirer les oreilles.
Le truc pervers avec ces IP-DMS, c’est que les hôpitaux, on leur demande pas de faire “1”, d’être simplement tout pile sur la durée moyenne, on leur demande de viser 0.94, de faire 6 % plus vite que la moyenne.
Chaque année, les hôpitaux se tirent la bourre pour faire plus vite, et la durée moyenne qui définit le “1” baisse. Du coup le standard pour faire 1 baisse, et l’année d’après les hôpitaux doivent toujours faire 0.94 donc ils cherchent à diminuer les durées de séjour et ainsi de suite.
Le mécanisme de l’IP-DMS incite donc les directeurs d’hôpitaux et de services à réduire chaque année les durées d’hospitalisation. Il permet au ministère de mettre les hôpitaux et les services en concurrence.
S’assurer que les budgets sont respectés : la réserve
Il y a un dernier élément de gestion très important à aborder. Il a été mis en place en 2011, pour discipliner les hôpitaux et les forcer à respecter l’ONDAM, coûte que coûte : c’est la « réserve prudentielle ».
L’idée de la réserve, c’est un peu celle d’une punition collective. Le ministère dit aux hôpitaux : bon cette année, on a voté l’ONDAM, vous pouvez pas dépasser, mettons, 100 milliards d’euros de budget.
Mais je ne vous fais pas confiance pour y arriver vous-mêmes, donc je vais vous mettre une carotte : je vais vous geler une partie du tarif T2A, au lieu de vous donner 100 € je vous en donne que 97 €, et le reste, je le garde en réserve.
Vous ne toucherez cet argent QUE si TOUS ENSEMBLE, vous respectez l’ONDAM.
Si l’ensemble des hôpitaux ne respecte pas l’ONDAM fixé, bah c’est la punition collective : Bercy ne débloque pas la réserve. Au lieu d’être payé 100, vous n’êtes payés que 97, l’Etat garde les 3 €.
Le truc c’est que, depuis 2010, les hôpitaux respectent parfaitement l’ONDAM. Chaque année, des centaines de millions d’euros pourtant votés au budget ne sont pas dépensés par les hôpitaux.
Magnifique me direz-vous ?! 🙂 Les hôpitaux se sont bien comportés, ils ont bien appliqué toutes les recettes de management, ils ont bien réduit les coûts donc nickel, pas de punition collective, on va débloquer la réserve !
Et bien NON !!!
Petite précision si vous regardez la source du graphique, le rapport du Sénat, vous y trouverez un tableau difficile à lire. Les “Mises en réserve initiales” désignent les sommes mises en réserve avant l’exécution de l’ONDAM et les “Mises en réserve mobilisées” désignent en fait les “mises en réserve annulées » que mentionne le titre du tableau. Le texte qui suit éclaircit, un peu, ce tableau ambigu.
Revenons à notre graphique ci-dessus, le gouvernement a longtemps décidé de ne reverser qu’une infime partie des crédits mis en réserve aux hôpitaux. Bercy a gardé pour lui des centaines de millions d’euros.
En gros, la réserve n’a pas réellement été un mécanisme “prudentiel”, mis en place pour s’assurer le respect de l’ONDAM. Non non, en pratique ça a été un mécanisme PERDANT/PERDANT pour les hôpitaux.
Jusqu’à 2017 où la contrainte s’est desserrée, la réserve a été une manière de faire de la “super austérité”, de baisser encore davantage l’ONDAM par rapport aux besoins de santé.
Conséquence 1 : le tournant ambulatoire de l’hôpital
Une conséquence directe du nouveau management de l’hôpital qui incite à tout optimiser et à baisser toujours plus la durée des hospitalisations, c’est le développement de ce qu’on appelle l’ambulatoire.
L’ambulatoire c’est l’hospitalisation “rapide”, d’une durée inférieure à 24h. Grosso modo l’idée c’est : tu rentres le matin, tu te fais soigner/opérer/whatever et le soir tu rentres chez toi à pied, tu ambules jusqu’à ta maison où la plupart du temps, on continue à te soigner.
Le domaine où, par excellence, l’ambulatoire s’est développé, c’est la chirurgie.
Pourquoi particulièrement la chirurgie ? Parce que les techniques opératoires se sont grandement améliorées : aujourd’hui, on opère avec des instruments plus petits, les chirurgiens sont aidés par de l’imagerie, parfois des mini caméras et n’ont plus forcément besoin de faire de grandes incisions et donc de mettre le patient sous anesthésie générale.
Ces nouvelles techniques permettent à la fois de gagner du temps et d’améliorer la sécurité des patients. D’une manière générale : réduire le temps de présence à l’hôpital peut, paradoxalement, être plus sûr pour le patient en réduisant les probabilité d’infection nosocomiale comme, exemple choisi au hasard, les 44 000 cas de covid attrapés à l’hôpital (dont plus de la moitié par des patients) entre le début de la pandémie et février 2021.
[ SOURCE : Haut Conseil pour la santé publique, Virage ambulatoire: pour un développement sécurisé, Juin 2021, p.109 ]
Chaque jour en moins passé à l’hôpital, surtout chez un patient fragilisé, diminue les risques d’attraper une maladie nosocomiale. On comprend donc l’intérêt du développement de l’ambulatoire et autres hospitalisations courtes.
C’est en chirurgie que le ministère a été le plus actif. Il a fixé une cible de 80 % des actes chirurgicaux réalisés en ambulatoire. Une feuille de route a été distribuée à tous les directeurs d’établissements et l’ambulatoire s’est développé rapidement. Aujourd’hui, + d’une opération sur 2 permet au patient de rentrer chez lui le jour même.
Dans le même mouvement, l’hospitalisation à domicile s’est développée.
Il s’agit ici de soins – autrefois faits à l’hôpital – qui sont à présent réalisés au domicile des patients par des infirmiers compétents. Il s’agit de soins importants : des pansements complexes, des soins palliatifs, de l’assistance respiratoire ou encore des traitements intraveineux comme des chimios.
Ces soins hospitaliers à domicile ont plus que triplé depuis 2006 et vous voyez que le Covid, en saturant les hôpitaux, a bien accéléré ce mouvement.
Si pour l’essentiel des patients, c’est quand même pas mal de faire sa convalescence chez soi et de ne pas rester des jours solo à l’hôpital, il faut aussi dire que tant l’ambulatoire que l’hospitalisation à domicile ne conviennent pas à tous les publics.
Réquisit indispensable : avoir un chez soi, et assez de place pour y être alité et soigné.
L’ambulatoire est donc inadapté aux patients mal logés, aux désaffiliés, aux personnes dans la misère qui ne “conviennent pas” au système que le management hyper optimisé tente de mettre en place.
Deuxième condition, valable surtout pour la chirurgie ambulatoire : être entouré et même bien entouré;
Ok vous pouvez renvoyer à la maison un sportif de 22 ans qui vit seul et qui vient d’être opéré du genou. Mais une personne âgée ou déjà malade, c’est une autre histoire.
Conséquence 2 : la baisse du nombre de lits
Autre conséquence de ce développement de l’ambulatoire, la fermeture des lits. Entre 2003 et 2019, la France a fermé 16 % de ses lits d’hospitalisation complète.
Dans l’hôpital public, l’évolution a été encore plus rapide : on a fermé 21 % des lits, 1 lit sur 5
En parallèle, on a bien augmenté les capacités en ambulatoire. On est passé de 50 000 places en 2003 à près de 80 000 en 2019 (+59%). C’est une belle augmentation, mais ça ne suffit pas à compenser numériquement les pertes de lits d’hospitalisation complète.
Après, vous allez me dire, “y’a + de patients qui passent chaque année sur une place en ambulatoire que sur un lit d’hospitalisation complète”. C’est vrai.
Mais toujours est-il que, quand on fait la somme, le nombre total de capacité hospitalière a baissé entre 2003 et 2019.
Et puisqu’on parle des lits fermés, j’suis sûr qu’avec le Covid, vous imaginez peut-être qu’on a aussi fermé des lits de réas et de soins intensifs, ceux qui nous ont tant manqué pendant les pics épidémiques.
Et là, surprise ! Non, ce n’est pas le cas. En réalité, la France a augmenté le nombre de lits en soins critiques avant l’épidémie.
Alors n’exagérons pas, c’était très léger comme augmentation, et sans doute insuffisant par rapport au fait qu’on avait des Français plus nombreux et plus vieux, mais il faut reconnaître que le nombre de ces lits là n’avait pas baissé.
Une leçon utile à tirer de cette mise au point, c’est que quand on entend parler de “fermeture de lits”, c’est bien de se demander de quels lits on parle : les lits d’hospitalisation complète, de + de 24h, ont bien baissé, mais les lits de soins critiques ou les places en ambulatoire ont augmenté.